姓名： 医科大学第二医院 住院号：
出院记录
男，66岁（更正：67岁），2013年04月12日10时59分急诊入院，2013年04月20日08时出院，共住院8天。
入院情况：患者以“发作性胸痛20年，再发家重6小时”为主诉入院，患者有胸痛，无胸闷、气短，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹胀、
腹泻，无咳漱、咳痰。入院查体：双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心率70次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。入院心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST锻上抬0.05-0.1mV。
入院诊断：冠心病 急性冠脉综合症
诊治经过：入院后根据患者症状、体征及急诊检查，予以一级护理，心电监测，低盐低脂饮食，患者急诊血钾稍高，予呋塞米利尿，并监测血钾，患者胸痛再发加重6小时，有急诊行冠脉造影+pcl术的指征，行急诊冠脉造影+pcl术，造影示：左主干正常，前降支第6段90%狭窄，第7段50%狭窄，回旋支未见明显狭窄，右冠未见明显狭窄，于前降支第6段植入Excel 3.5*14mm支架一枚，患者术后安返病房，给予阿司匹林联合氯吡咯雷口服抗血小板聚集，依诺肝素抗凝，瑞舒伐他汀调脂，二丁酰环磷腺苷钙改善循环，生脉营养心肌，兰索拉唑保护胃粘膜。120心电图示：V3-V6导联ST段下移0.05-0.15mV，V2-V5导联T波高尖，入院复查心电图胸前导联ST段下移恢复至等电位线，住院期间复查心电图示V2、V4导联T波呈倒置改变，监测心肌标志物明显升高CK-MB 4.8 ug/L ↑ ↑ ，目前复查心肌标志物CK-MB 0.80 ug/L、CTNI 0.36 ug/I ↑，逐渐降低，符合心肌梗死心电图动态变化，故冠心病 急性非ST段抬高型前璧心肌梗死 killip I级诊断明确。心肌彩超示：PCI术后，心功能良好；腹部彩超示：肝胆脾胰未见异常；胸部平片示：双肺间质性改变，嘱随诊。血脂：CHOL 4.27 mmol/L、LDL-C 2.89 mmol/L，未达标，已予调脂治疗。余查血常规、尿常规、便常规+潜血、肝生化、血糖未见明显异常。
出院情况：患者目前无胸痛、胸闷，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无咳漱、咳痰。查体：双肺叩诊清音，未闻及干、湿啰音。心前区无异常隆起，心率63次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。患者目前病情平稳，预约出院。
出院诊断：冠心病 急性非ST段抬高型前壁心肌梗死 killip I级
出院医嘱：1.低盐低脂饮食，注意休息，避免感染，戒烟；
2.1个月后心内科门诊随诊；如有不适，随时来诊；
3.院外服药： 早 中 晚 睡前 注意事项
阿司匹林（100mg/片） 1片 长期口服，注意出血倾向及消化道反应
氯吡咯雷（75mg/片） 1片 至少服一年，注意出血倾向
瑞舒伐他汀（10mg/片） 1片（半片） 监测血脂、肝功能、肌酶（头三个月一片后改半片）
壁索洛尔（5mg/片） 1/4片 监测血压和心率
兰索拉唑（30mg/片） 1片 1片
单硝酸异山梨酯（50mg片） 1片
丹参软胶囊（0.5g/片） 4粒 4粒 4粒
硝酸甘油（0.5mg/片） （必要时1片含服）
